Pasientenes økonomiske rettigheter – en etisk utfordring for tannlegen
Paragraf 10 i våre etiske regler pålegger oss å ivareta pasientens økonomiske rettigheter. Den lyder: «Tannlegen skal så vidt mulig hjelpe sine pasienter til å oppnå rettigheter og ytelser sikret ved lovgivning eller gjennom trygder. Tannlegen skal overfor institusjoner som dekker helseutgifter medvirke til at pasienten ikke skaffes uberettiget økonomisk eller annen fordel.»
For å kunne oppfylle første ledd må vi sette oss godt inn i de lover og forskrifter som gjelder stønad og bidrag fra Folketrygden, økonomisk stønad fra sosialkontorene og erstatning til voldsofre. Dessuten må vi kjenne lov om pasientrettigheter og lov om tannhelsetjenesten. For å kunne oppfylle andre ledd er det like viktig at vi kjenner begrensningene i de samme rettigheter, og ikke bidrar til utfylling av uriktige eller uberettigete trygde- eller forsikringsregninger. Det kan også være grunn til å minne om formuleringen i lov om helsepersonell, § 6 om ressursbruk: «Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.» Tannleger er altså både etisk og juridisk forpliktet til å kjenne pasientenes rettigheter og hjelpe dem til å oppnå disse rettigheter, samtidig som man ikke må bidra til misbruk av de forskjellige stønadsordninger.
Stønad eller bidrag fra folketrygden
Trygden kan yte stønad til dekning av utgifter til tannlegehjelp etter folketrygdlovens § 5 – 6. Denne forskriften omfatter både ubetinget pliktmessige ytelser og betinget pliktmessige ytelser. De nye reglene om «rehabilitering av tannsett med protetisk behandling ved tap av tenner forårsaket av periodontitt» er tatt inn som eget punkt i forskriften. Vær også oppmerksom på punktene om behandling av pasienter «med sjeldne medisinske tilstander»: Det kreves at tannlegen må bekrefte at tilstanden eller dens behandling har ført til – eller mest sannsynlig vil føre til – vesentlig nedsatt oral helse. Aktuell diagnoseliste taes inn i Rikstrygdeverkets rundskriv til folketrygdlovens § 5 – 6.
Videre kan trygden yte bidrag til dekning av utgifter til tannlegehjelp etter folketrygdlovens § 5 – 22. Dette kan gjelde når «medfødt eller ervervet defekt eller annen sykdom – eller behandling av slik defekt/sykdom – har medført skade eller sykdom på tenner eller støttevev med vesentlig forringelse av tannhelsen». Det er en forutsetning at disse utgiftene ikke dekkes pliktmessig etter lov om folketrygd eller annen lov.
1. januar 2003 ble egenandelstak-2-ordningen innført, der bl.a. refusjonsberettiget tannbehandling etter folketrygdlovens § 5 – 6 inngår. Forskriften gjelder godkjente egenandeler for «tannlegehjelp ved tannsykdommer, munnsykdommer og kjevesykdommer, med unntak av kjeveortopedisk behandling og protetisk rehabilitering av tannsettet ved tap av tenner forårsaket av marginal periodontitt». Godkjent egenandel er begrenset oppad til differensen mellom offentlig honorar og refusjonsbeløpet. Kvittering for godkjente egenandeler og regning til trygden på refusjonsbeløpene føres på eget skjema. Likeledes må alle søknader til trygdekontoret føres på riktige skjema.
Tannbehandling ved yrkesskade og krigspensjonering
Hvis en yrkesskade fører til behov for tannbehandling, yter trygden full godtgjørelse (etter offentlig takst) for den behandling som er nødvendig for å gjenopprette tilstanden før ulykken fant sted. Yrkesskade gjelder også for elever når skader er oppstått i skoletiden. Skaden må først godkjennes som yrkesskade av pasientens trygdekontor. Tannlegen må så fylle ut skjemaet «Tannlegeerklæring ved godkjent yrkesskade». Røntgendokumentasjon må vedlegges.
For personer som kommer inn under lover om krigspensjonering, kan nødvendig tannbehandling dekkes etter spesielle regler. Vær oppmerksom på at kravene til årsakssammenheng mellom tannbehandlingsbehov og krigsskade er forskjellige, avhengig av om pasienten har pensjon etter hovedlovene eller tilleggsloven om krigspensjon.
Stønad fra sosialkontorene
Med hjemmel i lov om sosiale tjenester kan sosialkontorene gi støtte til nødvendig tannbehandling til pasienter som ikke har økonomisk grunnlag for å klare disse utgiftene selv. Gjennom merknader til loven har Sosialdepartementet lagt føringer om hvordan kommunene skal praktisere dette, men det vil likevel være noe forskjellig praksis utover landet. Det må foreligge en søknad fra pasient til sosialkontor, med tannlegens behandlingsforslag, der honorarberegningen skal følge departementets offentlige takster eller takstene i den offentlige tannhelsetjenesten i fylket. Sosialkontoret vil oftest forelegge behandlingsforslag for sin rådgivende tannlege, og behandlingen må ikke gjøres før svar på søknaden foreligger.
Erstatning til voldsofre
Personer som påføres skade ved en straffbar handling har krav på erstatning fra staten. Men det er en forutsetning at saken er politianmeldt, og at erstatningskravet først fremsettes overfor skadevolder. Hvis denne ikke betaler, kan det søkes trygdekontoret om bidrag til tannbehandling etter folketrygdlovens § 5 – 22. Resterende utgifter kan søkes dekket fra staten, gjennom fylkesmannen, på eget skjema. Også her er det formelt pasienten som søker. Men tannlegen må gi en erklæring om skaden og behandlingens omfang og kostnad.
Andre ytelser eller finansieringsordninger
Jernbanens sykekasse yter bidrag til tannbehandling til sine ansatte og pensjonister etter spesielle regler. Også ektefeller og barn har rett til stønad.
Forskjellige private forsikringsordninger kan gi rett til dekning av tannlegeutgifter. Tannlegen må også her bistå pasientene med utfylling av nødvendige papirer og erklæringer.
Pasienter med store utgifter til behandling av sykdom kan ha krav på særfradrag ved ligningen. Dette gjelder f.eks. utgifter til behandling av kronisk periodontitt, og dens følgetilstander. Pasienten må få nødvendig erklæring vedrørende behandling og utlegg til behandling som vedlegg til selvangivelsen.
Dette blir en kortfattet og ufullstendig gjennomgang av de økonomiske rettigheter våre pasienter kan ha når det gjelder tannbehandling. Det oppfordres til å lese mer om dette i Reidun Stenviks glimrende kapittel om «Stønad til tannbehandling» i NTFs håndbok. (I skrivende stund klargjør NTF en ny, ajourført utgave av håndboken.) Videre kan man finne oppdatert informasjon på henholdsvis www.tannlegeforeningen.no, www.trygdeetaten.no og www.lovdata.no